Soukromé reálné gymnázium Přírodní škola, o.p.s., Fryčovická 462, Praha 9			
				
Prohlášení zákonných zástupců dítěte	
				
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti		
jméno:	     	narozenému dne:	     	
bytem:	     			
		změnu režimu.		
				
Dítě nejeví známky akutního onemocnění a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténu. Není mi též známo, že by v posledních dvou týdnech přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou chorobou.	
				
Dítě je schopno zúčastnit se	     	
od:	     	do:	     		
	
Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto prohlášení bylo nepravdivé.	

V Praze dne	28. března 2005	Podpis zákonného zástupce: